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My-Hospital

Al termine dell'iscrizione, riceverà per posta elettronica la versione provvisoria della Sua My-Hospital Card. Per ritirare la Card definitiva può recarsi presso il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.
La Card è personale e Le chiediamo di conservarla con cura.

DATI DEL RICHIEDENTE
Nome: Cognome:
Data di nascita (gg/mm/aaaa): Luogo di nascita: (facoltativo)
Sesso:    
Indirizzo Email: Conferma Email:
INDIRIZZO
Via/Piazza:
Città:
Cap:
INFORMAZIONI PERSONALI
Professione: (facoltativo)
Telefono: (facoltativo)
Come sei venuto a conoscenza di My-Hospital:
 
SONO IN PARTICOLARE INTERESSATO AI SEGUENTI AMBITI DI CURA (da 1 a max. 3)

Il Policlinico Universitario Campus Bio-Medico Le offre la possibilità di usufruire di un servizio d’informazione mirato alla tutela della Sua salute. A tal fine, Le chiediamo il consenso al trattamento dei dati personali, per poterLe inviare notizie di Suo interesse su iniziative e specifici programmi diagnostico-terapeutici, oltre a informazioni riguardanti la vita della nostra Università.


Acconsento al trattamento dei miei dati personali da parte del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico.

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