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Prenotazione di visita ambulatoriale o esame diagnostico

I campi di questo modulo sono tutti obbligatori. Entro due giorni lavorativi dal suo invio, sarete contattati da un nostro operatore, dalle ore 8:00 alle ore 17:00, per fissare l'appuntamento. Si prega di indicare due recapiti telefonici ai quali si può essere contattati negli orari indicati.

Prestazione richiesta

Regime scelto per l'erogazione della prestazione

Se lo si desidera, indicare la sede preferita  

Le nostre sedi:

 

Dati anagrafici del richiedente

 

Informazioni per il contatto

 

Allega richiesta (facoltativo)

Per accelerare il processo di prenotazione, è possibile allegare al presente modulo la richiesta del proprio medico curante, procedendo nel modo seguente:

  • Acquisire con uno scanner copia del modulo in formato immagine (jpeg) sul proprio computer
  • Utilizzare la funzione qui sotto "Allega richiesta del medico" per selezionare il file e allegarlo
Allega la richiesta del medico

Accetto i termini - ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003. Dichiaro di avere preso visione dell'informativa del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e acconsento al trattamento dei miei dati personali, nei limiti e per le finalità indicati nella menzionata informativa.

 

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