Richiesta di disdetta online Attenzione compila questa richiesta solo se NON HAI prenotato tramite programma My-Hospital Se hai prenotato tramite il programma My-Hospital clicca qui per cancellare la tua prenotazione >> Richiesta annullamento prenotazione sanitaria Regime * SSNTariffa AmicaIntramoeniaAssicurato Descrizione prestazione * NB: trascrivere esattamente quanto riportato nell'impegnativa o nella richiesta del medico (ricetta bianca) che si desidera annullare Medico Richiesto Data appuntamento * Ora appuntamento 00:0000:3001:0001:3002:0002:3003:0003:3004:0004:3005:0005:3006:0006:3007:0007:3008:0008:3009:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30 Numero Impegnativa Data Impegnativa Dati Anagrafici Cognome * Nome * Luogo di nascita * Data di nascita * Codice fiscale * Termini * Accetto i termini - ai sensi di quanto stabilito dal Regolamento (UE) 2016/679 e dal d.lgs. 196/2003 (Codice della privacy) così come modificato dal d.lgs. 101/2018 di adeguamento della normativa nazionale. Dichiaro di avere preso visione dell'informativa del Policlinico Universitario Campus Bio-Medico e acconsento al trattamento dei miei dati personali, nei limiti e per le finalità indicati nella menzionata informativa. If you are human, leave this field blank. Invia Cerca My-Hospital
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