Unità interdisciplinare per la cura dell’epatocarcinoma

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è la quarta causa di mortalità correlata al cancro, e una delle principali cause di morte nei pazienti affetti da cirrosi epatica. La prognosi dell'HCC può risultare sfavorevole, soprattutto se la diagnosi è tardiva. Per tale motivo è essenziale la sorveglianza ecografica da effettuare ogni sei mesi se il paziente è affetto da cirrosi, preferibilmente in centri specializzati.

L’epidemiologia dell’HCC ha subito un significativo cambiamento negli ultimi dieci anni, e nei paesi occidentali, per la diminuzione dei casi correlati all’epatite virale C e B e l’aumento dei casi legati al fegato grasso che complica la sindrome metabolica. Per di più, in tali pazienti affetti da malattia steatosica l’insorgenza del tumore può precedere anche l’evoluzione della patologia in franca cirrosi motivo ulteriore per cui è necessario un adeguato inquadramento clinico e stima del rischio epatologico. Poiché però l’HCC insorge nella maggior parte dei casi in un quadro di fegato cirrotico, è essenziale valutare la funzione epatica con scores clinici e laboratoristici come il Child Pugh o MELD (Model for End stage Liver Disease), che tengono conto di dati bioumorali e presenza di segni di malattia epatica e che permettono di stimare la funzione, prognosi ed opportunità terapeutiche del singolo paziente. Lo stadio di malattia del tumore epatico dipende infatti non solo da numero e dimensioni dei noduli, ma anche dalla funzione del fegato stesso. Per questo, la scelta del miglior trattamento è a tutt’oggi legata all'alta specializzazione dei medici e sanitari, riuniti in team di discussione multidisciplinare, che comprendono, fra le altre e quali essenziali, le seguenti figure: epatologo, oncologo, chirurgo, radiologo interventista.

Per tali ragioni, alla Fondazione Policlinico Campus Bio-Medico è stato riconosciuto dalla Regione Lazio il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) sull’HCC, che si basa sulle principali e più aggiornate linee guida nazionali e internazionali e nasce dalla necessità di garantire ad ogni paziente un percorso diagnostico terapeutico ottimale e condiviso.

I trattamenti possibili

Chirurgia e trapianto

Dal punto di vista chirurgica, ai pazienti affetti da HCC è proponibile il trapianto o la chirurgia secondo stadio di malattia, età e comorbidità.

L’intervento di resezione epatica (eseguibile per via laparotomica o laparoscopica) è sicuramente uno degli interventi con maggiore radicalità che però può esser offerto solo al 20-25% dei pazienti a causa di una scarsa riserva funzionale epatica per la concomitante cirrosi o di una malattia troppo estesa. La resezione è indicata per i pazienti con noduli singoli o casi selezionati di malattia multifocale. L’ipertensione portale, che è complicanza della cirrosi epatica e che si manifesta con ascite, varici esofagee, encefalopatia, deve essere assente o minima, anche se non vi sono dati certi che essa rappresenti realmente un fattore svantaggioso per l’intervento. I vantaggi della resezione epatica risiedono nell’asportazione completa del tumore e del tessuto circostante. Gli svantaggi risiedono nella possibilità di insorgenza di insufficienza epatica dopo l’intervento e nella possibilità che si riformino altri noduli nel fegato con il tempo, con alto tasso di recidiva. I risultati oggi prevedono un rischio operatorio intorno all’1% ed una sopravvivenza dei pazienti dopo 5 anni dell’intervento del 50%. Quanto può essere estesa una resezione epatica in un paziente con HCC insorto nel contesto di una cirrosi, può essere determinato esaminando la funzione del fegato con l’epatologo e con test dedicati come quello al verde di indocianina.

Il trapianto di fegato, è in teoria la terapia più efficace, rimuovendo sia il tumore che il fegato cirrotico. Le indicazioni al trapianto di fegato attualmente sono riportate in tabella.

Malattie non neoplastiche Cirrosi in esiti di malattia da fegato steatosico (fegato grasso)
Malattie colestatiche e autoimmuni
Cirrosi alcolica
Cirrosi HBV e HDV correlate
Cirrosi HCV correlata
Malattie neoplastiche Epatocarcinoma (HCC) su cirrosi

Purtroppo, la cronica carenza di donatori non consente di poter candidare al trapianto tutti i pazienti con HCC. Inoltre, i risultati peggiorano quanto più grande è il tumore, il che esclude un discreto numero di pazienti.

Criteri accettati per l’inserimento in lista di attesa, oltre a quelli generali per il trapianto, sono i Criteri di Milano: 1) impossibilità di poter eseguire la resezione epatica; 2) presenza di un singolo nodulo di dimensioni inferiori 5 cm; 3) presenza di non più di 3 noduli, nessuno di dimensioni maggiori di 3 cm.

Esiste altresì un limite di età condiviso dalla maggior parte dei centri che è di 65 anni, benché si sia affermato senza dubbio un criterio di valutazione biologica e del rapporto rischio-beneficio piuttosto che di semplice valutazione anagrafica.

Il rischio operatorio varia oggi fra il 2 ed il 5%. La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti trapiantati che rientrano nei criteri giunge anche all’80%.

Il team multidisciplinare sull’HCC del Campus Bio-Medico, aderisce alla rete di collaborazione regionale con i diversi centri trapianto, selezionando i pazienti suscettibili di inserimento in lista.

Trattamenti mini-invasivi o loco-regionali

Ad oggi è possibile trattare l’HCC anche tramite procedure minimamente invasive grazie alle tecniche di radiologia interventistica. Questi trattamenti sono generalmente presi in considerazione in alternativa alla chirurgia o come terapia complementare per la cura dei tumori.

I principali trattamenti prevedono l’uso di varie tecniche per eradicare o ridurre le dimensioni dei tumori epatici. Di seguito una breve spiegazione delle procedure, che potranno essere eseguite singolarmente o anche in maniera combinata in un’unica seduta.

  • Ablazione con radiofrequenza (RFA): questa tecnica utilizza onde a radiofrequenza, che tramite un elettrodo, inserito all’interno del tumore, eroga energia generando calore e determinando la morte delle cellule tumorali.
  • Ablazione a microonde (MWA): questa tecnica utilizza l'energia delle microonde per generare calore e determinare la morte tumorale. Questo trattamento è noto per la sua capacità di creare zone di ablazione più ampie della RFA e potrebbe essere più efficiente per alcuni tipi di tumore.
  • Crioablazione (CRA): tecnica altamente innovativa che consiste nell’uso di una sonda in grado di congelare le cellule tumorali, inducendo la necrosi e quindi la progressiva scomparsa del tumore.
  • Chemioembolizzazione (c-TACE o DEB-TACE): questa procedura combina la somministrazione diretta di agenti chemioterapici nel tumore con l'embolizzazione delle arterie che lo alimentano. Ciò riduce il flusso sanguigno selettivamente verso il tumore e rilascia farmaci direttamente nelle cellule tumorali, aumentando l'efficacia del trattamento.

Tutte queste procedure sono guidate da tecniche di imaging avanzate, come l'ecografia, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica, per garantire il corretto posizionamento delle sonde ablative o la selettiva somministrazione degli agenti chemioembolizzanti. I trattamenti ablativi e la chemioembolizzazione sono tutti generalmente ben tollerati, hanno un tempo di recupero più breve rispetto all'intervento chirurgico, richiedono un minor tempo di degenza del paziente e possono essere ripetuti qualora necessario. La scelta del trattamento dipenderà dalle caratteristiche specifiche della lesione epatica e dalla salute generale del paziente, dopo un’attenta valutazione multidisciplinare.

Al Policlinico Campus Bio-Medico sono disponibili tutte queste procedure.

In casi selezionati, come in presenza di neoplasia estesa con trombosi portale associata, potrebbe essere considerata una tecnica loco-regionale nota come radioembolizzazione, che consiste, al pari della chemioembolizzazione, di infusione mediante arteria epatica di un isotopo radioattivo (Yttrio90) che agisce lentamente nei mesi e che associa a minor rischio di scompenso. Il team multidisciplinare del Campus Bio-Medico sull’HCC, è integrato nella rete regionale laziale dei centri che realizzano questo tipo di trattamento, indirizzando il paziente qualora indicato.

Chemio-immunoterapie

I pazienti affetti da HCC in stadio avanzato e i pazienti in stadio precoce o intermedio non eleggibili a trattamenti chirurgici o locoregionali (o nei quali tali approcci abbiano fallito), se in presenza di buona funzione epatica, sono candidati a terapia sistemica.

Dopo anni di terapia citotossiche fallimentari, nel 2008 è stato introdotto il primo farmaco a target molecolare che ha mostrato un vantaggio in sopravvivenza rispetto al placebo, il Sorafenib.

Nel 2018 è stato poi introdotto nella pratica clinica il Lenvatinib, un farmaco inibitore multichinasico che si è dimostrato non inferiore in termini di sopravvivenza rispetto al Sorafenib, e superiore rispetto a quest’ultimo in termini di sopravvivenza libera da progressione e tasso di risposte, con un migliore profilo di tossicità.

È del 2020, infine, la dimostrazione dell’efficacia di una strategia terapeutica che prevede la combinazione di un farmaco immunoterapico (Atezolizumab) e un antiangiogenico (Bevacizumab) nei pazienti affetti da HCC.

La scelta della migliore strategia terapeutica sistemica per il singolo paziente, sulla base delle più aggiornate evidenze scientifiche, è il risultato di un’attenta valutazione collegiale e multidisciplinare, considerando le controindicazioni e il profilo di tossicità dei farmaci.

È altresì in sede di discussione collegiale che verrà periodicamente rivalutato il paziente in corso di terapia sistemica, in modo tale da personalizzare lo schema e le sequenze terapeutiche sulla base della tolleranza e delle necessità del singolo paziente.

Radioterapia stereotassica

La radioterapia stereotassica esterna rappresenta un'opzione terapeutica altamente efficace per il trattamento dell’HCC. Grazie ai continui progressi nella simulazione, nella pianificazione e nell'esecuzione del trattamento radiante, oggi siamo in grado di somministrare dosi elevate di radiazioni, migliorando così il controllo locale della malattia e minimizzando al contempo la dose al fegato sano e agli organi circostanti.

In particolare, la radioterapia stereotassica è una tecnica innovativa e non invasiva che consente di erogare dosi elevate di radiazioni direttamente al tumore con grande precisione e accuratezza. Questa tecnica è utilizzata sia con intento curativo, che come terapia “ponte” per chirurgia o terapia sistemica. Inoltre, offre la possibilità di trattare lesioni che si trovano in sedi difficili da raggiungere con trattamenti loco-regionali, come la cupola del fegato o quelle vicine ai vasi sanguigni e agli organi gastrointestinali.

Il Policlinico Campus Bio-Medico è uno dei pochi centri nazionali con esperienza decennale sul trattamento dell’HCC con radioterapia.

Testi di
Dr.ssa Rebecca Casati, Dr.ssa Roberta De Luca, Dr Gabriele D’Ercole, Dr.ssa Emanuela Di Giacomo, Prof. Michele Fiore, Dr Luca Galbato, Dr. Paolo Gallo, Dr Gianluca Mascianà, Dr.ssa Giuseppina Pacella, Dr. Salvatore Minuti, Dr.ssa Marianna Silletta, Prof. Antonio Picardi, Dr. Giovanni Galati.

 

Bibliografia essenziale